Una nueva guía redefine los criterios para decidir cuándo y con qué medicar a quien sufre migrañas frecuentes

La Academia Estadounidense de Neurología (AAN), en conjunto con la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza (AHS), publicó en la revista Neurology una guía clínica destinada a profesionales de la salud con el propósito de unificar criterios sobre la prevención farmacológica de la migraña en adultos, una condición que, según describen los autores del documento, continúa siendo subtratada en la práctica cotidiana.

Qué cambia con la nueva guía

De acuerdo con el informe difundido por ambas entidades, la principal modificación respecto de criterios anteriores radica en la explicitación de los umbrales a partir de los cuales corresponde ofrecer un tratamiento preventivo, así como en la incorporación formal de la llamada decisión compartida, un enfoque según el cual la elección del fármaco no recae exclusivamente en el criterio médico ni en la supuesta superioridad de una molécula sobre otra, sino en una conversación estructurada que contemple antecedentes clínicos y psiquiátricos del paciente, medicación concomitante, contraindicaciones posibles, vía de administración, tolerancia esperada a los efectos adversos, costo del tratamiento y preferencias individuales. La guía sostiene, a partir de la evidencia reunida en ensayos clínicos, que ningún preventivo puede señalarse como claramente superior al resto en términos absolutos.

• Ofrecer tratamiento preventivo a pacientes con cuatro o más días de migraña al mes.
• Aplicar el mismo criterio ante cuatro o más días mensuales con cefalea moderada a intensa, o cuando la discapacidad asociada sea significativa.
• Construir la elección del fármaco sobre la base de una decisión compartida que pondere eficacia, tolerabilidad, seguridad a largo plazo y vía de administración.
• Considerar especialmente los antecedentes psiquiátricos, la medicación concomitante, las contraindicaciones y las preferencias del paciente.
• Evaluar la respuesta terapéutica recién después de un período de entre 8 y 12 semanas desde el inicio del tratamiento.

A quiénes alcanza y desde cuándo

El documento difundido por la AAN y la AHS, y recogido por la revista Neurology, indica que las recomendaciones se aplican a adultos con migraña episódica, definida por quienes presentan menos de quince días de cefalea al mes, y a quienes cursan la forma crónica de la enfermedad, caracterizada por quince o más días mensuales. La guía incorpora, además, advertencias específicas para subpoblaciones que requieren consideraciones adicionales: en personas con posibilidad de embarazo, desaconseja los agentes con efectos teratogénicos conocidos, entre ellos valproato y topiramato, y propone privilegiar estrategias no farmacológicas; en pacientes con obesidad, sugiere evaluar el uso de topiramato por vía oral; en quienes presentan fibromialgia concomitante, menciona a la amitriptilina como alternativa a considerar; y en pacientes con hipertensión no tratada, señala opciones como enalapril o telmisartán. El informe advierte, además, que el ácido valproico puede incrementar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico.

En cuanto al repertorio terapéutico con mayor respaldo, el documento detalla que para la migraña episódica figuran atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramato y valproato, mientras que para la forma crónica se suma onabotulinumtoxinA. La guía aclara que la selección concreta dentro de ese listado depende de las prioridades que establezca cada paciente en diálogo con su médico tratante, en línea con el enfoque de decisión compartida que atraviesa la totalidad del informe.

El texto difundido por la AAN y la AHS en Neurology concluye que la prevención farmacológica debe entenderse como un proceso gradual, sometido a reevaluación periódica, y no como la interrupción inmediata de las crisis, dado que el propósito declarado de cualquier intervención de este tipo es reducir la frecuencia de los episodios y atenuar el impacto que la enfermedad produce sobre la vida cotidiana de quienes la atraviesan.